Виртуальная приемная

Заполните, пожалуйста, поля, отмеченные знаком *.

<>   <>   <>>>>>    <>>>>>  <>>>>>   
<>   <>  <>  <><>        <> <>       
<>>>><>  <> <> <>   <<<<<>  <<<<<>   
     <>  <><>  <>  <>            <>  
     <>   <>>>>>    <>>>>>  <>>>>>